Morbi-RSA muss weiterentwickelt werden

Beim Morbi-RSA (morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich) findet der BKK Dachverband es an der Zeit, zu handeln. Denn "die Schere der Deckungsbeiträge bei den Kassenarten geht seit etlichen Jahren immer weiter auseinander. Wenn nichts passiert, wird bald kein Wettbewerb mehr stattfinden (können), weil nur noch eine Kassenart übrigbleibt." Nämlich die AOKen seiner Meinung nach. (Grafik: BKK Dachverband)

Der RSA wurde eingeführt, weil Kassen niemanden wegen z. B. einer chronischen Krankheit abweisen dürfen. Damit keine finanzielle Schieflage bei den Kassen entsteht, weil manche Krankenversicherungen mehr kranke oder einkommensschwächere und manche einkommensstärkere Mitglieder haben, ist bis 2008 im RSA die Morbidität der Versicherten über die Merkmale Alter, Geschlecht und Bezug einer Rente wegen Erwerbsminderung berücksichtigt worden. Für die Jahre 2002 bis 2008 wurden ergänzend auch chronisch Kranke gesondert berücksichtigt, wenn sie in einem zugelassenen, strukturierten Behandlungsprogramm (Disease Management-Programm, DMP) eingeschrieben waren.

 


Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) ist das Verfahren des RSA seit dem 1. Januar 2009 neu ausgestaltet und darüber hinaus durch die gleichzeitige Einführung des Gesundheitsfonds vereinfacht worden, betont das Bundesgesundheitsministerium (BMG). Damit gilt eben ab 2009 der morbiditätsorientierte RSA (Morbi-RSA), in dem nun auch eine Erwerbsminderungsrente und auch der unterschiedlich hohe Versorgungsbedarf von Versicherten mit einer kostenintensiven chronischen oder schwerwiegenden Krankheit einberechnet. Für Versicherte, die eine von 80 ausgewählten Krankheiten haben, erhalten die Krankenkassen mehr Zuweisungen als für Versicherte, bei denen eine solche kostenintensive oder schwerwiegende Krankheit nicht vorliegt. Über das Zuweisungssystem des Gesundheitsfonds werden zudem die Unterschiede in den beitragspflichtigen Einnahmen zwischen den Mitgliedern der Krankenkassen ausgeglichen. Seit dem 1. Januar 2015 gibt es außerdem einen zusätzlichen Einkommensausgleich, der die Erhebung der einkommensbezogenen, kassenindividuellen Zusatzbeiträge flankiert.


 


In 2010 ist der Wissenschaftliche Beirat beim Bundesversicherungsamt (BVA) beauftragt worden, die Wirkungen des Morbi-RSA zu prüfen. In einem Bericht wurde der Schluss gezogen, "dass dieser zielgenauer als der bis 2008 geltende Alt-RSA wirkt und die Berücksichtigung der Morbidität der Versicherten zu einer deutlichen Verbesserung bei der Deckung der durchschnittlichen Leistungsausgaben der Krankenkassen geführt hat." Handlungsbedarf zur Weiterentwicklung des Morbi-RSA hat der Wissenschaftliche Beirat in drei Bereichen gesehen: Bei den Zuweisungen für Krankengeld, den Zuweisungen für Auslandsversicherte und bei der Berücksichtigung der Ausgaben für Versicherte, die im Ausgleichsjahr verstorben sind.
Mit dem Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung (HHVG) vom 4. April 2017 erhielt das BVA die Aufgabe, Folgegutachten zur Weiterentwicklung der Zuweisungssystematik für die Bereiche Krankengeld und Auslandsversicherte in Auftrag zu geben. Die in den Erstgutachten skizzierten Modelle sollen detaillierter herausgearbeitet, bewertet und für eine mögliche gesetzliche Umsetzung ausgestaltet werden.


 


Das dauert dem BKK Dachverband aber einfach zu lange. Seine vorwiegende Kritik lautet, dass der Der Morbi-RSA endlich ein lernendes System werden soll. Das klingt genauso wie bei der frühen Nutzenbewertung und dem AMNOG. Der Verband hält vor, dass der Morbi-RSA "bei seiner Etablierung im Jahr 2009 als „lernendes System" bezeichnet worden ist, das hinsichtlich seiner Wirkungen auf die Risikoselektion aber auch den Wettbewerb regelmäßig überprüft und modifiziert werden sollte. In den letzten Jahren fand diese regelhafte Überprüfung jedoch nicht statt. Im Gegenteil: nur mit politischem Druck gelang es, Sondergutachten in Auftrag zu geben – und zwar an die Wissenschaftler, die den Morbi-RSA erfunden haben," brüskiert sich der BKK Dachverband.


 


Und kritisiert weiter: "Konkrete Handlungsempfehlungen, die die massiven Wettbewerbsverzerrungen reduzieren, fehlen. Der Morbi-RSA wird trotzdem als der beste gelobt, den es je gab. Eine statistische Kennzahl, das R2, wird als Beweis für diese Aussage angeführt. Mit der Realität der Kassen, dem Versorgungsalltag sowie dem Wettbewerb hat dies jedoch nichts zu tun.
Andere Länder machen es uns vor: hier gibt die Politik vor, wie der jeweilige Ausgleichsmechanismus zwischen den Kassen wirken soll – die Wissenschaftler setzen diese Vorgaben statistisch/technisch um. In regelmäßigen Evaluation von unterschiedlichen Gutachtern und unter Beteiligung der betroffenen Kassen werden dann die Effekte einer Veränderung der Stellschrauben bzw. des Mechanismus geprüft. Dies muss auch das Vorgehen in Deutschland sein. Dazu gehört dann auch der politische Mut, weitere Veränderungen vorzunehmen..." Ob der Bundesgesundheitsminister Jens Spahn diesen Mut hat, wie es die BKK fordert?


 


Anmerkung:
R2 ist die klassische Maßzahl zur Bestimmung des „Goodness of Fit" im OLS-Regressionsmodell. Anhand einer Formel wird berechnet, wieviele Ausgaben die Versicherten der Kasse kosten. Das BVA bemängelt aber selber, dass diese Maßzahl "allerdings eine schwerwiegende Schwäche hat, die zu Abschlägen bei der Bewertung der Eignung dieser Maßzahl insbesondere in Bezug auf die zu lösende Aufgabe führen muss: R2 reagiert überaus empfindlich auf statistische Ausreißer, d. h. im Kontext: auf besonders teuere Versicherte."

03.08.18

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