Handlungsbedarf beim RSA

Foto: Techniker Krankenkasse

Gestern (25. März) hat Bundesgesundheitsminister Jens Spahn angekündigt, dass er durch seinen neuen Gesetzesentwurf den Risikostrukturausgleich (RSA) überarbeiten möchte. Ziel der in 2009 eingeführten Maßnahme war es, dass "alle Krankenkassen so quasi gleiche, faire Startbedingungen im Wettbewerb haben sollten." Doch die Kassen wehrten sich immer wieder vehement und wiesen auf die ungerechte Verteilung hin, seit letztem Jahr geben sie ihren Unmut auch auf twitter unter dem Hashtag #fairteilen preis.

(Foto: Techniker Krankenkasse)



Der Wissenschaftliche Beirat hat die Wirkungen des RSA untersucht und ein Gutachten zu dessen regionalen Verteilungswirkung im November 2017 bzw. Juni 2018 erarbeitet. Die Reformvorschläge hat das BMG nun geprüft und ist zu dem Schluss gekommen, dass Handlungsbedarf besteht.

 


Auf twitter ist schon länger eine Diskussion entbrannt. Die BKK VBU‏ @BKK_VBU meint dort: "Studie der @TUBerlin im Auftrag von @TK_Presse zieht doch ganz richtiges Fazit zum #MorbiRSA: Konzentration auf schwer verlaufende oder chronische und kostenintensive Krankheiten ist angezeigt! Das ist der einzige Sinn eines Finanzausgleichs in der #GKV! #fairerFonds #fairteilen" Die AOK Nordost twittert: "Wie sieht ein #fairerFonds aus? Der Regionalfaktor ist der falsche Weg, weil er die bestehende Unter- & Überversorgung zementiert, anstatt das Geld gerecht zu verteilen."


 


In dem angesprochenen Gutachten im Auftrag der TK wird dazu geraten: "Eine Fortentwicklung des RSA sollte daher primär die Fehlentwicklungen der letzten Jahre mit berücksichtigen. Der RSA sollte so gestaltet werden, dass künftig (wieder) eng abgrenzbare Krankheiten im Vordergrund des Ausgleichs stehen, die einen schwerwiegenden Verlauf aufweisen oder kostenintensive chronische Erkrankungen darstellen. Genau bei diesen Krankheiten ist die Prävalenzentwicklung weitgehend stabil, es besteht also kein empirisch untermauerter Verdacht auf eine RSA-getriggerte Einflussnahme. Sie können daher, zum Teil enger als heute definiert, eine sinnvolle Basis für ein Ausgleichssystem darstellen, das für einen fairen Wettbewerb zwischen den Krankenkassen sorgt."


 


Genau die TK begrüßt die Umarbeitung des RSA, so findet Dr. Jens Baas, Vorstandsvorsitzender der Techniker Krankenkasse (TK): "Die Eckpunkte zeigen, dass der Gesundheitsminister die wesentlichen Probleme des Morbi-RSA aufgreift und entschlossen ist, für Fairness im Wettbewerb der Kassen zu sorgen. Das Eckpunktepapier skizziert ein sinnvolles Gesamtkonzept." Für Baas ist es wichtig, dass die im Eckpunktepapier formulierten Schwerpunkte im Ganzen umgesetzt werden, um den Wettbewerb nachhaltig fair zu gestalten.


 


Gerade er prangert die leichte Manipulation des RSA an, gab er in einem Interview mit der FAZ in 2016 zu: "Es ist ein Wettbewerb zwischen den Kassen darüber entstanden, wer es schafft, die Ärzte dazu zu bringen, für die Patienten möglichst viele Diagnosen zu dokumentieren. Dann gibt es mehr Geld aus dem Risikostrukturausgleich, der hohe und teure Gesundheitsrisiken unter den einzelnen Kassen ausgleichen soll. Aus einem leichten Bluthochdruck wird ein schwerer. Aus einer depressiven Stimmung eine echte Depression, das bringt 1000 Euro mehr im Jahr pro Fall."


 


Spahn möchte nun ein "Krankheits-Vollmodell" einführen. Das sieht folgendes vor: Die Begrenzung des RSA auf 50-80 Krankheiten, die bei der Einführung der Morbiditätsorientierung des RSA als Übergangslösung vorgegeben wurde, wird aufgehoben und stattdessen das gesamte Krankheitsspektrum berücksichtigt (sog. Vollmodell). Auch im Vollmodell ergeben sich nur dann RSA-Zuschläge, wenn die Erkrankung mit Folgekosten im Jahr nach der Diagnosestellung einhergeht. Durch das Vollmodell werden für einen Großteil der Versicherten Über- und Unterdeckungen verringert, wodurch Anreize zur Risikoselektion, Differenzen zwischen den Deckungsbeiträgen der Krankenkassen und somit Wettbewerbsverzerrungen verringert werden. Das RSA-Verfahren wird vereinfacht, da das aufwendige jährliche Verfahren der Krankheitsauswahl entfallen kann. Die neu hinzukommenden Krankheiten werden dabei bereits zu hierarchisierten Morbiditätsgruppen (HMG) differenziert eingeführt.Dazu sollen Altersinteraktionstermen kommen, die berücksichtigen, "dass Krankheiten je nach Alter zu unterschiedlichen Behandlungskosten führen können. Dazu werden die bisherigen Morbiditätszuschläge über Zu- oder Abschläge angepasst. Über- und Unterdeckungen in Abhängigkeit vom Alter und dem Grad der Multimorbidität der Versicherten werden reduziert."



Andere Maßnahmen sind u.a.:



  • Versichertenindividuelle Berücksichtigung von Arzneimittelrabatten im RSA: Das Verfahren wirkt genauer als die bisherige pauschale Berücksichtigung eines durchschnittlichen Arzneimittelrabattfaktors je Krankenkasse. Es werden Verzerrungen in den Zuweisungen beseitigt, weil die tatsächlichen Arzneimittelausgaben in die Berechnung einfließen. So werden Wettbewerbsverzerrungen auf Krankenkassenebene beseitigt. Wirtschaftlichkeitsanreize zum Abschluss von Rabattverträgen bleiben bestehen.

  • Einführung einer Regionalkomponente in den RSA: Der RSA wird um eine Regionalkomponente erweitert. Hierfür werden regionale Variablen (wie z. B. der Anteil der ambulant Pflegebedürftigen in einer Region) in den RSA einbezogen, die einen hohen statistischen Erklärungsgehalt für die regionalen Deckungsbeitragsunterschiede aufweisen. Regionale kassenbezogene Über- und Unterdeckungen werden dadurch abgebaut und im Ergebnis gleiche Wettbewerbsbedingungen für alle Krankenkassen geschaffen. Zudem kann Marktkonzentrationsprozessen vorgebeugt werden, die sich in einigen Bundesländern abzeichnen. Im Gegensatz zu einem regionalen Ist-Kostenausgleich (Kreismodell) bleiben in einem Modell mit regionalen Variablen Wirtschaftlichkeitsanreize erhalten. Angebotsorientierte Faktoren (wie Arztdichte, Krankenhausbettenzahl) werden nicht in den Ausgleich einbezogen, um Fehlanreize im Hinblick auf die Verstetigung von Über- und Unterversorgung zu vermeiden.

  • Risikopool: Durch einen den RSA ergänzenden Risikopool können finanzielle Belastungen für einzelne Krankenkassen, die sich aus Hochkostenfällen ergeben, gemindert werden. Dies gewinnt insbesondere aufgrund der wachsenden Bedeutung von hochpreisigen Arzneimitteltherapien, die zu einer Genesung oder langjährigen Verzögerung der Krankheit führen und somit keine für RSA-Zuweisungen relevanten Folgekosten verursachen, an Bedeutung. Daher wird ein Risikopool eingeführt, aus dem die Krankenkassen für jeden Versicherten 80 Prozent der Leistungsausgaben, die über 100.000 Euro pro Jahr hinausgehen, erhalten. Da nicht die gesamten Mehrkosten erstattet werden, bleibt ein Anreiz zu wirtschaftlichem Verhalten erhalten. Begleitend wird eine Prüfung der für den Risikopool verwendeten Leistungsdaten eingeführt.

  • Manipulationsbremse im RSA-Jahresausgleich: Auffälligkeiten in den Diagnosekodierungen – insbesondere hohe Steigerungsraten, bei denen anzunehmen ist, dass sie auf Maßnahmen zur Beeinflussung der Kodierung durch die Krankenkassen beruhen– dürfen nicht zu einem finanziellen Vorteil für die entsprechende Krankenkasse führen. Daher werden hierarchisierte Morbiditätsgruppen (HMGs), die GKV-weit eine bestimmte Steigerungsrate überschreiten, als Ausgleichsvariable bei der Berechnung der Risikozuschläge des RSA im Jahresausgleich ausgeschlossen. In der Folge erhalten alle Krankenkassen für diese HMGs keine Zuweisungen mehr.


Weitergehende Maßnahmen außerhalb des RSA sind z. B.:



  • Vorgaben von verbindlichen Regelungen zur Vergabe und Übermittlung der Diagnosen- und Prozedurenschlüssel im ambulanten Bereich zur Sicherstellung von Qualität und Einheitlichkeit der Diagnosekodierung, um der Beeinflussung des ärztlichen Kodierverhaltens durch die Krankenkassen entgegenzuwirken.

  • Zertifizierung der Praxisverwaltungssoftware, um krankenkassenindividuelle Module zur Beeinflussung des Kodierverhaltens zu verhindern.

  • Bis zum Inkrafttreten der Regelungen zur Vergabe und Übermittlung der Diagnosen- und Prozedurenschlüssel und der Zertifizierung der Praxisverwaltungssoftware: Entkopplung der Vergütung für Selektivverträge von Diagnosen, um zu vermeiden, dass über diese Verträge Diagnosen und nicht Leistungen vergütet werden.

  • Klagerechte der Krankenkassen untereinander bei wettbewerbswidrigem Verhalten, um Manipulationen konkurrierender Krankenkassen auch bei Untätigkeit der Aufsichtsbehörden zu unterbinden.

  • Stärkung und Vereinfachung der Prüfung nach § 273 SGB V zur Sicherung der Datengrundlage für den RSA. U.a. erhält das BVA als RSA-Durchführungsbehörde ein anlassbezogenes Prüfrecht für Selektivverträge im Hinblick auf RSA-relevante Verstöße. Die Beweislast bei der Aufklärung von Rechtsverstößen und erheblichen Auffälligkeiten in den RSA-Daten wird umgekehrt.

  • Zudem wird der Wissenschaftliche Beirat zur Weiterentwicklung des RSA gesetzlich beauftragt, alle vier Jahre eine Evaluation des RSA durchzuführen, um möglichen Weiterentwicklungsbedarf zu ermitteln. Zusätzlich kann der Beirat auch anlassbezogen mit der Prüfung von Einzelfragen durch BMG und BVA beauftragt werden.

  • Außerdem werden die Strukturen des GKV-Spitzenverbandes modernisiert. Um eine Professionalisierung zu erreichen und die Anbindung an das operative Geschäft der Mitgliedskassen zu unterstützen, wird der Verwaltungsrat künftig nicht mehr aus ehrenamtlichen Vertretern, sondern aus Vorstandsmitgliedern der Krankenkassen gebildet. Darüber hinaus werden verbindliche Quotenregelungen geschaffen, die eine angemessene Repräsentanz von Frauen in den Entscheidungsgremien (Vorstand und Verwaltungsrat) fördern.


 


Mehr zum Vorhaben vom BMG unter:
https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/gesetze-und-verordnungen/guv-19-lp/rsa-reform.html

26.03.19

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